В начало статьи
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Постхолецистэктомический синдром. Различные болезненные
проявления, которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.
Симптомы и течение. Жалобы: тяжесть и тупые боли в правом подреберье,
непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. Иногда боли
приступообразно усиливаются, сопровождаются общей слабостью,
сердцебиением, потливостью. Более серьезное последствие - наличие камней
в протоках, воспаление или сужение большого дуоденального сосочка,
воспалительная или посттравматическая стриктура (сужение) общего или
печеночного протоков. Этот синдром проявляется желчной коликой,
желтухой, повышенной температурой. Признаки постхолецистэктомического
синдрома появляются в различные сроки после операции, носят непостоянный
характер, периоды ухудшения чередуются с ремиссией. Распознавание.
Обследование для уточнения характера постхолецистэктомического синдрома в
условиях стационара. Методы исследования: ультразвуковое исследование
брюшной полости, внутривенная холангиография, гастродуоденоскопия для
осмотра области фатерова сосочка, ретроградная холангиопанкреатография.
Лечение. Диетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, для
улучшения оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день),
холензим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или
настой, или жидкий экстракт кукурузных рылец, холагол, циквалон,
никодин. Для снятия болей спазмолитики - но-шпа, галидор, папаверин,
платифиллин. Иногда йриходится прибегать к повторной операции. Колит
хронический. Воспалительные, дистрофические и атрофические изменения
слизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее моторными и
секреторными "нарушениями. Причины хронического колита: инфекционные
заболевания (прежде всего дизентерия), дефекты питания, воздействия
токсических веществ (свинец, мышьяк, ртуть), лекарственных препаратов
(бесконтрольный прием антибиотиков, слабительных), болезни
желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты). Симптомы и
течение. Основные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные боли в разных
отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации, они всегда
интенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхождения газов.
Могут усиливаться при ходьбе, тряске, после очистительных клизм. Урчание
и метеоризм - вздутие живота, сочетание поносов и запоров (неустойчивый
стул), ощущение неполного опорожнения кишечника, после еды могут
возникать позывы к дефекации. Понос бывает до 5-6 раз в сутки, в кале
примеси слизи или крови в виде прожилок. Могут присоединиться боли в
заднем проходе из-за воспаления слизистой прямой и сигмовидной кишки.
При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого
кишечника, чередование его спазмированных и расширенных участков.
Течение заболевания волнообразное: ухудшения сменяются временной
ремиссией. Распознавание. Исследование толстой кишки при ирриго- и
колопоскопии позволяет точно поставить диагноз хронического колита.
Обязательно проводить ректороманоскопию - осмотр слизистой прямой кишки
ректоскопом. При необходимости во время колоноскопии берется биопсия
слизистой толстой кишки для исследования под микроскопом. Лечение.
Питание дробное 6-7 раз в сутки, назначается одна из диет NN 4,46, 4в.
При выраженном обострении первые одиндва дня рекомендуется голод. В
диетическом питании - слизистые супы, некрепкие мясные бульоны,
протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет и
фрикаделек, яйца всмятку, вареная речная рыба, кисели, сладкий чай.
Антибактериальную терапию назначают курсами по 4-5 дней, при легкой и
средней степени тяжести - сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта -
антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, биомицин в обычной
терапевтической дозировке. В тяжелых случаях - комбинация антибиотиков с
сульфаниламидами. При выраженных болях - спазмолитики (папаверин,
ношпа, платифиллин). Витамины группы В, аскорбиновую кислоту лучше в
инъекциях. При преимущественном поражении прямой кишки назначают
лечебные клизмы: масляные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с
добавлением 5-10 капель витамина А), а также противовоспалительные с
гидрокортизоном. Вне обострения показано санаторно-курортное лечение.
Колит неспецифический язвенный. Хроническое заболевание толстой
кишки с развитием язв в слизистой и кровоизлияний на фоне
распространенного воспаления. Причины возникновения не известны.
Обострения провоцируют физические перенапряжения, стрессовые ситуации.
Чаще болеют женщины. Поражение кишки может быть на всем протяжении -
тотальное или только на отдельном участке - сегментарное. Вовлечение
прямой кишки в болезненный процесс почти постоянное. Симптомы и
течение. Превалируеттриада жалоб: понос, выделение крови с каловыми
массами, боли в животе. Реже в каловых массах примесь гноя. Нарушено
общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудание, температура
повышается до 37,540ЬС. Заболевание может протекать очень тяжело,
сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки,
перитонитом, полипозом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних
органов. Течение заболевания многолетнее, требует постоянной
поддерживающей терапии. Распознавание. Ректоромано- и колопоскопии
выявляют отек, покраснение и кровоточивость слизистой прямой кишки и
других отделовтолстой кишки, язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой
подтверждает диагноз. При ирригоскопии в далеко зашедших случаях толстая
кишка выглядит как "водопроводная труба". В анализах крови - повышение
количества лейкоцитов, понижение гемоглобина (анемия), ускорение СОЭ.
Лечение. В период обострения соблюдать постельный режим, назначается
диета NN 4, 4б, 4в, в нее входят фрукты и овощи, протертые слизистые
супы, крупяные каши на воде, отварное мясо (фарш, паровые котлеты,
фрикадельки), отварная рыба. Исключают цельное молоко, его продукты.
Медикаментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и
салазопиридазина. В тяжелых случаях назначают преднизолон, дозы
подбираются индивидуально врачом с постепенной отменой через месяц,
длительность курса лечения 3-4 месяца. Капельные клизмы с
гидрокортизоном ( 125 мг на 200-250 мл теплой воды 1-2 раза в сутки),
можно микроклизмы с преднизолоном (3060 мг на 50 мл теплой воды) или
свечи с преднизолоном (5-10 мг на свечу). Вяжущие средства: висмут с
танальбином по 0,5 гр (3 раза в день), белая глина (1-2 ч. ложки 3 раза в
день). Витамины группы В, растворы глюкозы, солей, белковые препараты
вводят в инъекциях и капельницах. При неэффективности медикаментозных
средств, образовании кишечной непроходимости, прободении стенки кишки,
перерождении в рак необходимо хирургическое вмешательство. Лечение
обострения только в условиях стационара. Крона болезнь.
Специфическое воспаление стенки кишечника счеткими границами участков
поражения. Сопровождается изъявлением, распадом ткани, при рубцевании
которой просвет кишки сужается. Пораженные участки кишки могут
находиться друг от друга на расстоянии, так называемые "прыжки кенгуру".
Редко воспаляются отделы желудочно-кишечного тракта выше кишечника:
желудок, пищевод. Процесс захватывает все слои стенки, выглядит в виде
язв щелевидной формы или трещин. Симптомы и течение. Болезнь Крона
характеризует длительное хроническое течение. Жалобы: постоянные боли в
различных местах живота, поносы с отхождением полужидкого стула с
небольшой примесью крови и слизи, вздутие и урчание в животе, похудание,
боли в суставах. При поражении конечной части тонкой кишки
(терминальный илеит) появляются боли в правой подвздошной области,
рвота, повышение температуры, что часто приводит к оперативному
вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Сужение просвета
тонкой кишки сопровождается ее непроходимостью. Из осложнений следует
отметить прободение кишки на месте образования язв с последующим
формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита.
Распознавание. При колоноскопии осматриваются все участки толстой кишки
и конечный тонкой с обязательной биопсией измененных участков.
Лечение. Аналогично лечению неспецифического язвенного колита (см.
соответствующий раздел). При развитии осложнений - оперативное
вмешательство. Панкреатит острый. Воспалительные изменения и некроз
(распад) ткани поджелудочной железы с дальнейшим исходом в атрофию,
фиброз или обызвествление органа. Острый панкреатит может проявляться
или только воспалением с отеком того или иного отдела железы, или
некрозом с нагноением и образованием множества абсцессов (гнойников) в
ткани и кровоизлияниями, что приводит к крайне тяжелому состоянию
больного и нередко летальному исходу даже при активном лечении. Основные
причины возникновения острого панкреатита: образование камней или
"песка" в протоке железы, острый холецистит, воздействие алкоголя,
заболевания желчного пузыря, постхолецистэктомический синдром,
воспаление сосочка, через который проток поджелудочной железы выходит в
просвет 12перстной кишки, значительные пищевые нагрузки (жирные и острые
блюда), лекарственная аллергия. У пожилых лиц имеет значение нарушение
кровообращения поджелудочной железы: тромбозы, эмболии,
атеросклеротический процесс в сосудах. Различают следующие формы
острого панкреатита: иптерстициальный панкреатит - острый отек
поджелудочной железы; геморрагический панкреатит - кровоизлияния в ткань
железы; острый панкреонекроз-железа плотная с очагами распада; острый
холециотопанкреатит - сочетание острого холецистита и панкреатита;
гнойный панкреатит - в железе очаги гнойного расплавления. Указанные
формы могут быть также периодами течения панкреатита у одного больного.
Чаще болеют женщины, а также лица, склонные к полноте и в пожилом
возрасте. Симптомы и течение. Постоянный и ведущий симптом - боли в
животе, чаще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития
заболевания нарастают до сильных, приводя иногда к шоку, локализуются
высоко под ложечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей
железы носят опоясывающий характер. Частая рвота, не приносящая
облегчения, в рвотных массах примесь желчи. Сухость во рту, тошнота,
икота, отрыжка. При прогрессирующем течении общее состояние больного
быстро ухудшается: начинает повышаться температура, учащается пульс,
появляется одышка, артериальное давление понижается, выступает липкий
пот, язык становится сухим с обильным налетом, кожные покровы бледнеют,
далее приобретают землисто-серый цвет, черты лица заостряются. При
осмотре живот вздут, есть признаки пареза (отсутствие сокращений)
желудка и кишечника. На фоне сильных болей в животе при пальпации его
долго не определяется напряжение мышц, и только в более поздние сроки
обозначаются симптомы раздражения брюшины. При остром панкреатите
наблюдаются осложнения как со стороны органов брюшной полости, так и
органов, расположенных за ее пределами. В первую группу входят абсцессы и
флегмоны сальниковой сумки, внутрибрюшинные, перитонит, острые эрозии и
язвы желудочно-кишечного тракта, во вторую - отек легких, пневмония и
абсцессы легких, экссудативный плеврит (накопление жидкости в
плевральной полости). Часто заболеванию сопутствует гепатит, нарушение
углеводного обмена - повышение уровня сахара в крови и его появление в
моче. Распознавание. В анализах крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
рост уровня амилазы, гипер- или гипогликемия (повышение или понижение
сахара в крови). Один из характерных - повышение амилазы в моче. При
обзорной рентгенографии брюшной полости - признаки пареза кишечника,
метеоризма толстой кишки, высокое стояние диафрагмы; в плевральных
полостях может определяться жидкость. При ультразвуковом исследовании
отмечается увеличение поджелудочной железы за счет воспаления, кисты,
наличие абсцессов. В более сложных случаях проводится лапароскопия -
осмотр органа через лапароскоп. Лечение. Госпитализация в
хирургический стационар в первые часы заболевания, так как быстро
начатое лечение может остановить воспаление на начальных этапах. В
первые 3-4 суток назначаются строгий постельный режим, голод, щелочное
питье (раствор соды, минеральная вода Боржоми), грелка со льдом на
живот, промывание желудкахолодной водой через зонд. В инъекциях и в
капельницах вводят спазмолитики (но-шпа, атропин, папаверин, баралгин),
обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаиновые блокады,
реополиглюкип, гепарин, мочегонные для снятия отека. Для подавления
панкреатической секреции, которая усугубляет воспаление железы,
назначают алмагель, смесь Бурже, циметидин, ранисан, а также контрикал,
гордокс, трасилол. Для предупреждения вторичной инфекции проводится
терапия антибиотиками (ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин).
Исход при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при остальных
(геморрагический, гнойный) - летальный. Панкреатит хронический.
Медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, сопровождается
нарушениями ее функций, периоды обострении сменяются ремиссиями. Исход
заболевания - фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление.
Может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов
пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний
кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных
заболеваний. Важную роль играет алкоголизм. В результате хроничесского
воспаления ткани железы происходит ослабление ее функции переваривания
пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный процесс может поражать
всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост. Различают
следующие формы хронического панкреатита: "латентная" или
бессимптомная - длительное время больные не ощущают какихлибо изменений в
самочувствии; "болевая" - проявляется постоянными болями в верхней
половине живота, усиливающимися во время обострения до сильных;
"хроническая рецидивирующая" - вне обострения жалобы отсутствуют, при
рецидиве - характерные болевые ощущения; "псевдоопухолевая" - очень
редкая форма, при которой поражается головка поджелудочной железы и
увеличиваются ее размеры из-за разрастания фиброзной ткани. Симптомы
и течение. В период обострения боли под ложечкой, в левом подреберье с
отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда
опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая
таковые при остром панкреатите (приступообразные или постоянные), рвота
(особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной
пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут
ощущать тупые боли, тошноту, запоры, у некоторых обильный кашицеобразный
стул "жирного" характера (плохо смывается водой), что связано с
неперевариваемостью жира. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных
нарушениях переваривающей способности поджелудочной железы.
Распознавание. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличенная
или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками фиброза,
обызвествления, неровные фестончатые края. В период обострения -
лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови и мочи. Последние
два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое
исследование кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир,
непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью.
Непостоянная гипергликемия - повышение сахара в крови. Лечение. В
период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4 суток голод и
питье щелочных растворов (соды), в последующие дни диета NN 5а, 5. Для
купирования болей в инъекциях папаверин, атропин, но-шпа, введение
новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные препараты в
капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кислота. При
выраженном обострении для подавления желудочной секреции - алмагель,
циметидин, ранитидин. Антибиотики широкого спектра действия. Вне
обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде,
склонности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи
прием с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма,
оразы, дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.
Печеночная недостаточность. Развивается при тяжелых формах острого
гепатита и при прогрессировании хронических поражений печени в
результате нарушения его функций. Симптомы и течение. Основными
клиническими проявлениями являются изменения нервно-психического
статуса, что обусловлено развитием печеночной энцефалопатии (повреждение
головного мозга под воздействием токсических веществ). Сначала у
больных меняется поведение, снижается способность концентрировать
внимание (не понимает читаемый текст, с трудом считает), нарушается ритм
сна и бодрствования, эмоциональное возбуждение сменяется подавленностью
настроения. Нарастает желтуха, размеры асцита. По мере прогрессирования
сознание становится спутанным, появляются начальные признаки печеночной
комы (галлюцинаторно-бредовые эпизоды и нарастающая неопрятность), что
иногда приводит к первичному обращению к психиатру, а значит поздней
диагностике и затягиванию начала адекватного лечения. Конечная фаза
печеночной комы: потеря сознания, учащение дыхания и пульса, снижение
артериального давления. Острая печеночная недостаточность развивается
быстро, в течение нескольких часов или дней, и при своевременной терапии
может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность нарастает
постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев с переходом в
печеночную кому и, как правило, с летальным исходом. Лечение.
Проводится только в условиях стационара. Регулярный, с утяжелением
состояния все более тщательный гигиенический уход. Диета N 5
(протертая). Ежедневно - очистительные клизмы. Применение антибиотиков
широкого спектра действия (мономицин, канамицин). Внутривенное введение в
капельницах 5 % раствора глюкозы, гемодеза, солевых растворов,
витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. При наличии асцита назначаются
мочегонные средства. Синдром раздраженной кишки. Может быть
основным заболеванием или сопутствующим многим болезням
желудочно-кишечного тракта. Преобладают больные до 40 лет. Симптомы и
течение. Основные жалобы: боли в животе, чаще в нижней его части или в
левой половине, приступообразные или постоянные, иногда усиливаются
после еды и ослабевают после акта дефекации. Беспокоят запоры, поносы
или их чередование, метеоризм. В кале может быть небольшая примесь
слизи. Распознавание. При ректоромано- и колоноскопии слизистая
кишки нормальная или слегка покрасневшая, спастические сокращения
толстой кишки. При ирригоскопии - множественные сокращения циркулярных
мышц, неполное опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного
вещества (бария) по кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный.
Лечение. Диета N4. Рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, протертые
овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей - мед и варенье.
Пищу употреблять в холодном и теплом виде. Из медикаментозных средств
лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие седативные
средства. Хороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина
В, инъекции никотиновой кислоты. При запорах - растительные
слабительные. Холаншты. Воспаление желчных протоков. По течению и
морфологическим изменениям в протоках может быть острым, подострым и
гнойным. Часто протекает как сопутствующее поражение при остром
холецистите, постхолецистэктомическом синдроме, а также может быть
самостоятельным заболеванием. Симптомы и течение. Основными
проявлениями являются боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами,
потами, тошнота, рвота. Печень увеличена и болезненна. По мере
прогрессирования болезни может увеличиться селезенка. Частый симптом
желтуха, которая сопровождается кожным зудом. При гнойном холангите все
клинические признаки воспаления более выражены, температура повышается
до 40ЬС, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. Может
осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с печеночной комой.
Распознавание. Диагноз ставится на основании характерных симптомов.
Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное
количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических
анализах. Используют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную
холапгиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через
лапароскоп). Лечение. Диета NN 5а, 5. Антибиотики широкого спектра
действия, медикаменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В
ряде случаев показано хирургическое вмешательство: удаление камней из
желчных протоков, рассечение сужения фатерова соска. Санаторно-курортное
лечение в стадии ремиссии. Холецистит острый. Воспаление стенки
желчного пузыря при проникновении в него микробов. Возможно как на фоне
желчнокаменной болезни, так и при отсутствии камней. Чаще страдают
женщины. Симптомы и течение. Типично острое начало после погрешности
в диете: обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления
алкоголя, кондитерских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом
подреберье обычно сильные (как при желчной колике), отдают в спину,
правую лопатку, правую надключичную область. Если присоединяется
панкреатит, то они распространяются до левого подреберья. У пожилых
людей, страдающих ишемической болезнью сердца, одновременно могут
возникать боли слева от грудины или за грудиной - рефлекторная
стенокардия. У многих больных - тошнота и рвота, сначала съеденной
пищей, в дальнейшем - примесью желчи или желчью. Температура повышается
от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпации живота
определяется болезненность в правом подреберье и под ложечкой, мышцы
живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болезненно
напряженный желчный пузырь в виде округлого образования, а также
увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление
имеет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки появляется
желтушность кожных покровов, склер и слизистых. Различают следующие
формы острого холецистита. Катаральная форма протекает с невысокой
температурой, умеренными болями длительностью от 2 до 7 дней,
незначительными изменениями в анализах крови - лейкоцитоз до 12000.
Своевременная и правильная медикаментозная терапия приводит к
выздоровлению, в противном случае может перейти в флегмонозную форму.
Флегмонозный холецистит выражен тяжелее: сильные боли, часто рвота,
неприносящая облегчения, высокая температура (38-39ЬС), ознобы,
выраженная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови выраженный
лейкоцитоз. Гангренозный холецистит протекает тяжелее, чем
флегмонозный, температура выше 39ЬС, часто присоединяется перитонит -
воспаление брюшины. Без своевременной операции может закончиться
смертельным исходом. У пожилых людей даже флегмонозный и
гангренозный холецистит не всегда четко очерчены: повышение температуры
может быть незначительным, боли и симптомы раздражения брюшины слабо
выражены или совсем отсутствуют. К осложнениям острого холецистита
относятся: перфорация (нарушение целостности стенки) желчного пузыря с
последующим развитием гнойного или желчного перитонита, образование
свищей или абсцессов, острые холангиты. Закупорка шейки пузыря или его
протока при вклинивании большого камня приводит к растяжению желчного
пузыря, если слизью, тогда это называется "мукоцеле", прозрачным
транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема". Сопутствующее воспаление
поджелудочной железы - реактивный панкреатит довольно частое осложнение.
Распознавание острого холецистита затруднено, так как его
проявления напоминают другие заболевания органов брюшной полости: острый
аппендицит, панкреатит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки,
правостороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. Диагноз ставится
ца основании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество
лейкоцитов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек стенки
желчного пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков.
Из рентгенологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной
полости. Лечение. Больные с острым холециститом независимо от
состояния должны госпитализироваться в хирургическое отделение
стационара. Назначается постельный режим, голод, грелка со льдом на
правое подреберье. В инъекциях вводятся спазмолитики, баралгин,
анальгин. Проводится дезинтоксикационная терапия внутривенным введением
растворов 5% глюкозы, физиологического раствора, гемодеза общим
количеством 2-3 литра в сутки. Назначаются антибиотики широкого спектра
действия. Если в течение 24 часов интенсивного лечения воспалительный
процесс не стихает, больным показано оперативное вмешательство -
удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Холецистит хронический.
Воспаление желчного пузыря развивается постепенно, редко после острого
холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном
холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите.
Часто протекает на фоне других хронических заболеваний
желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще
страдают женщины. Симптомы и течение. Жалобы на тупые ноющие боли
или дискомфорт в правом подреберье, подложечной области, иногда под
правой лопаткой, тошноту, горечь во рту, вздутие живота. Появление этих
ощущений, как правило, связано с употреблением жирной, жареной пищи,
копченостей, иногда после нее начинаются поносы. При пальпации живота
определяется болезненность в правом подреберье, реже увеличенная печень,
тоже болезненная. При обострении много сходного с клиникой острого
холецистита: боли носят характер печеночной колики, температура может
повышаться до субфебрильных цифр. Желтуха появляется только при
осложненном течении: закупорке общего желчного протока камнем, слизью,
холангите, гепатите, реже панкреатите. Хронический холецистит
сопровождается часто дискинезией - нарушением моторной функции самого
пузыря и желчевыводящих путей. При дискинезии по гипомоторному типу
уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его опорожнения с
последующим застоем желчи, по гипермоторному типу, наоборот, ускорена
сократительная функция, что проявляется приступообразными болями ноющего
или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих путей даже
при отсутствии хронического холецистита влияют на самочувствие больного.
Распознавание. Диагноз ставится на основании клиники, данных УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда,
желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные
воды из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск.
Бутылки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и
подогревают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения -
антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по
назначению врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин,
препараты белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию
желчи печеночными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон,
аллохол, холензим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев.
Группа средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих
тоническое напряжение протоков и сфинктера: натуральная карловарская
соль, сорбит, ксилит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл
теплой воды), холагол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс
вовлекается печень, то к медикаментам добавляют витамины группы В,
аскорбиновую кислоту, карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение
показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного
желчного пузыря. Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим
течением, обусловленное прогрессирующим поражением печени с полной
перестройкой ее ткани, что приводит к нарушению всех ее функций и
развитию хронической печеночной недостаточности. Развивается после
перенесенного вирусного гепатита, на фоне хронического алкоголизма,
иногда установить причину цирроза печени не удается. Чаще страдают
мужчины, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Различают
микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярный (крупноузловой),
смешанный микромакронодулярпый, билиарный циррозы печени. Симптомы и
течение. Основными жалобами являются общая слабость, похудание,
ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тошнота,
горечь во рту, отрыжка, вздутие живота. Различной интенсивности желтуха,
эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки на груди, спине,
плечах, сосудистая сеть на лице. Печень увеличена, плотная, с острым
краем, умеренно болезненная или безболезненная. Уменьшение размеров
увеличенной печени неблагоприятный признак. Селезенка может достигать
значительных размеров. При билиарном циррозе отмечается также на фоне
выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаитомы (подкожные
отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения в костях
(уменьшение плотности костной ткани - остеопороз). По мере
прогрессирования цирроза появляются признаки портальной гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением
белкового обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной
области, передней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать
кровотечения из носа, десен, геморроидальных узлов. Распознавание.
Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны таковым при
хроническом гепатите и зависят от активности процесса. Ультразвуковое
исследование брюшной полости, сцинтиграфия (радиоизотопное исследование)
выявляют изменения в печени и селезенке, характерные для цирроза. При
рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное расширение вен
пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии с прицельной
биопсией печени. Часто анемия (снижение гемоглобина в анализе крови).
При первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо исключить
механическую желтуху, обусловленную желчпокаменной болезнью, раком
головки поджелудочной железы и фатерова соска. Лечение. Питание 4-5 -
разовое, стол N 5. Полностью исключить употребление алкоголя, прием
медикаментов, влияющих на печень (см. Лекарственный гепатит). При
неактивном циррозе печени медикаментозное лечение не проводится. При
активном процессе в печени показаны курсы витаминов группы В,
кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты, витаминов А, Д.
При появлении признаков печеночной недостаточности вводят раствор 5%
глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы солей. При нарушении
белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови. При
выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны, левамизол
(декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение ведется
под контролем врача регулярного биохимического исследования крови на
печеночные пробы. Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как
сопутствующее другим заболеваниям. Острый эзофагит - развивается в
короткие сроки под воздействием химических, механических и термических
факторов. Может осложнять течение многих инфекционных заболеваний, таких
как дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф. Вторичный эзофагит
возникает при болезнях легких, почек, желудка, 12-перстной кишки, печени
и желчных путей. Диапазон от легких воспалительных реакций до язвенного
или гангренозного поражения слизистой. Основные признаки: нарушение при
глотании прохождения пищи по пищеводу, боли за грудиной и в спине,
иногда срыгивание и рвота. Хронический эзофагит - развивается при
длительном раздражении слизистой пищевода алкоголем, горячей пищей,
никотином, при постоянной задержке продуктов питания из-за сужения
пищевода и ахалазии кардии, венозном застое, вызванном некоторыми
заболеваниями печени и сердечной недостаточностью. Жалобы носят скудный
характер, у многих больных отсутствуют. Распознавание. Основывается
главным образом на данных эзофагогастроскопии. Лечение: щадящая
диета из теплых, полужидких блюд. Назначают растительные масла облепихи
из плодов шиповника и обволакивающие средства - алмагель, фосфалюгель,
препараты висмута - викалип или викаир в растворе. Энтерит
хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается в результате
дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины, приводящие к
хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка, стафилококки,
сальмопеллы, вирусы), инвазия паразитами (лямблии, аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых
антибиотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин),
аллергические повреждения слизистой тонкой кишки. Хронические энтериты
могут развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите,
гепатите, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных
заболеваниях (псориаз, экзема). Симптомы и течение. Боли различной
интенсивности в средних отделах живота, усиливающиеся во второй половине
дня, иногда схваткообразные по типу "кишечной колики", стихающие с
появлением громкого урчания. Вздутие живота, ощущение его распирания. В
период обострения поносы 3-6 раз в стуки, каловые массы обильные,
светло-желтого цвета, без примеси кропи, слизи или гноя, в тяжелых
случаях кратность стула может достигать 15 раз в сутки. Возможны
нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни оперированного желудка),
гипогликемические явления: "волчий аппетит", холодный пот через 2-3
часа после еды. При длительном или тяжелом течении хронического энтерита
отмечаются симптомы нарушения всасывания необходимых для организма
веществ: похудание, отеки, чаще нижних конечностей, признаки
гиповитаминоза, железо- и В12-дефицитная анемия, дистрофия внутренних
органов, в том числе печени, миокарда. Распознавание. При
исследовании крови возможно понижение содержания калия, кальция, магния,
железа, белка. Копрологическое исследование кала: непереваренные жиры,
клетчатка, большое количество слизи и лейкоцитоз. Выявляется
дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании определяется ускорение
или замедление пассажа бария из желудка по тонкому кишечнику, изменение
рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков. Лечение. Диета NN
4, 4а, 4в, в зависимости от тяжести заболевания прием пищи 5-7 раз в
сутки с равными интервалами между ними, вся пища - в теплом виде и
протертая. Необходимо ограничить количество животных жиров. Овощи и
фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, куры, рыба, яйца
и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить молоко, черный
хлеб, газированные напитки, при поносах - чернослив, виноград, капусту,
орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях стационара по
назначению врача проводятся "голодные" дни. При выявлении дисбактериоза
решается вопрос о назначении соответствующих медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические препараты (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена - введение белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях. Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны
препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота. Язвенная болезнь.
Это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50 %
пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре
составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной
кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание развивается в
результате нарушения равновесия между активностью желудочного сока и
защитными возможностями слизистой. Следует отличать язвенные дефекты
как осложнения других заболеваний: печени, сердечно-сосудистой системы
(острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острого нарушения
мозгового кровообращения, атеросклероза сосудов брюшной полости. Прием
различных медикаментозных средств (аспирин, стероидные гормоны,
препараты противовоспалительного действия, такие как вольтарен,
метиндол, ортофен) также вызывают образование язв. Язвы бывают разной
величины, имеют округлую или щелевидную форму, могут быть поверхностными
или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и глубже. Когда
разрушению подвергается серозный слой - это прободение язвы. Заживление
происходит путем зарастания соединительной тканью с образованием рубца.
Течение язвенной болезни самое разнообразное: может тянуться годами с
обострениями от одного в несколько лет до ежегодных через ряд месяцев.
Как правило возникает в молодом и среднем возрасте, редко дебютирует
после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к кровотечениям, с
длительными сроками рубцевания и рецидивами, обычно больших размеров
(более 2 см). Чаще являются не проявлениями язвенной болезни, а
вторичными при хронических заболеваниях легких, ишемической болезни
сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов брюшной полости в
результате нарушения кровообращения в слизистой желудка. Детальные
признаки язвенной болезни зависят от локализации язвенного дефекта.
Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет. Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где
кончается грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна
электрокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования -
рентгеновского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного
участка желудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой
локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см.
соответствующие разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо
поддается медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный
дефект сохраняется, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в
подложечной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной
клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота,
подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия.
Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более
раз в год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках
малигнизации - перерождении язвы в рак. Язвы антрального отдела
желудка - преобладают в молодом возрасте. Беспокоят "голодные" боли,
т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда рвота кислым содержимым.
Течение благоприятное, один из самых коротких сроков рубцевания язвы.
Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе
его в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной
области, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что
приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. Осложнения:
кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического
канала с нарушением прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку, что
обуславливает хирургический метод лечения. Язвы 12-перстной кишки
локализуются чаще в ее луковице (90 % случаев). Сопровождаются изжогой,
"голодными" болями через 1-3 часа после еды или в ночные часы, обычно
справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах
12перстной кишки боли появляются натощак и стихают после еды через 20-30
минут. Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют
примерно 20 % всех поражений. Причем сначала у больных возникает
язвенный дефект 12-перстной кишки, а спустя много лет к нему
присоединяется язва желудка, которая доминирует в дальнейшем.
Множественные язвы желудка и 12-перстной кишки - чаще последствия приема
лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций. Осложнения язвенной болезни.
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его
длительности. Иногда является первым проявлением так называемых "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи,
головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение
последующих дней как правило отмечается пониженное артериальное
давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в
пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в
условиях стационара, очень редко бывает настолько колоссальным, что
смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные
кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не
нарушается, единственный его признак - окраска кала черного цвета.
Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки
желудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих
органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто
развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой,
чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы
является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом
возрасте. Боли очень сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются
признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов,
похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. Рвота бывает редко.
Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается
метеоризм - вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов
наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются
напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до
суток. За это время у больного развивается перитонит и его состояние
начинает быстро ухудшаться. К врачу необходимо обращаться в первые часы
заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания
хирургической помощи заканчивается в течение 3-4 суток с момента ее
возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.
Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а
в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и
т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не
купируются. Лечение оперативное. Непроходимость пилорического
отдела желудка, или стеноз привратника. Возникает в результате
рубцевания язвы, расположенной в пилорическом канале или начальном
отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение просвета после рубцевания
язвы приводят к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из
желудка. Незначительная степень сужения привратника проявляется
эпизодами рвоты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение
нескольких часов после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит
постоянная задержка части пищи в полости желудка и его перерастяжение,
появляется гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в
животе (т.н. "симптом плеска"). Со временем нарушаются все виды
обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к
истощению). Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной
болезни, сложен для диагностики. Представляет собой скопление гноя между
диафрагмой и прилежащими к ней органами. Развивается в результате
перфорации язвы или распространения инфекции в период обострения
язвенной болезни по лимфатической системе желудка и 12перстной кишки.
Основными симптомами являются боли в правом подреберье и выше, часто
отдают в правое плечо, повышенная температура. Отмечается вялость, общая
слабость, снижение аппетита. В крови повышается количество лейкоцитов.
Если гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20-30 дней
развивается сепсис. Методы обследования при язвенной болезни.
Исследуют кислотность желудочного сока методами РН-метрии и определением
количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого, взятых
зондом. Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование
кала "на скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и требует
специальной подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из
них, при кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать
железосодержащие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при
открытой язве определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного
вещества, а также нарушения сократительной функции желудка в виде спазма
привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия как
более точный метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры,
глубину, помогает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е.
малигнизацию. Консервативное лечение язвенной болезни. В период
осложнений при выраженном болевом синдроме питание в первую неделю по
диете N 1а, 16. При неосложненном течении обострения - диета N 1.
Питание дробное, частое, небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи
исключают мясные и рыбные бульоны, любые консервы, копчености, маринады и
соленья, газированные фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай,
кондитерские изделия, мягкий хлеб и черный. Супы лучше протертые
вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба в виде паровых котлет и
тефтелей, фарша. Через 1-2 недели при уменьшении болей и начала
рубцевания язвы, сохраненных зубах, мясо и рыбу можно употреблять
куском, но хорошо проваренные. Из других блюд рекомендуются яйца
всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные
или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное
печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло. После
рубцевания язвы, даже при хорошем самочувствии больной должен продолжать
соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки, не употреблять консервы,
копчености, пряности, маринады и соленья. Супы надо готовить на слабых
мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Курение и алкоголь
исключить полностью. Медикаментозноелечение. При выраженном болевом
синдроме назначают препараты из группы холинолитиков (атропин,
платифиллин, метацин в таблетках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа,
папаверин). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом
возрасте при глаукоме, аденоме предстательной железы. Препараты
антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную слизистой желудка
соляную кислоту, и аптисекреторного действия, т.е. подавляющие секрецию
соляной кислоты, показаны при язвенной болезни 12-перстной кишки почти
во всех случаях, а также желудка при нормальной и повышенной
кислотности. Растворимые антациды, например, сода и окись магния, дают
быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но непродолжительный, к
тому же длительный прием соды приводит к нарушению электролитного
равновесия в организме. Из нерастворимых антацидов (не всасываются в
кровь, а только обвалакивают слизистую желудка) наиболее популярны
алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных ложки через
1-1,5 часа после еды. Их длительный прием не желателен при хронической
почечной недостаточности. Среди средств, подавляющих секрецию соляной
кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1
таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
Назначать последнюю группу медикаментов следует после определения
кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином. К первому
поколению группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет,
тагомет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на ночь.
Ко второму поколению - препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом
по 1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. Третье поколение -
производные фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают
индивидуально лечащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или
нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется один из
препаратов этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от
нескольких месяцев до года. "Геликобактер пилори" составляет группу
многочисленных медикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на
слизистой желудка и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение
проводится курсами до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином,
каждым препаратом в отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4
недель. Назначаются медикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы
путем восстановления здоровой слизистой желудка: ретаболил, метилурацил,
аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и
в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл
применять при сопутствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и
сукральфат (вентер), которые образуют в зоне язвы защитную пленку от
воздействия соляной кислоты, принимают 3-4 раза в сутки за час или через
2 часа после еды, не рекомендуется их сочетать с алмагелем. Препараты,
содержащие висмут, применяют при лечении язвенной болезни (викалин,
викаир, де-нол), но осторожно, так как висмут противопоказан при
поражении почек. Обострения лучшелечить в условиях стационара.
Санаторно-курортное лечение только - вне обострения язвенной болезни.
|
