Описание болезни

Язва роговицы  – воспаление роговицы, сопровождающееся некрозом эпителия и стромы с образованием дефекта.

Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекциоными. Вокруг язвы практически всегда имеет место т.н. инфильтрат, локальное помутнение, вызванное скоплением клеток воспаления и жидкости.

Все язвенные поражения роговицы можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные (акантамебные), среди неинфекционных — эрозия роговицы, язва иммунного генеза, язва при синдроме «сухого глаза» и при первичной или вторичной дистрофии роговицы.

Причины

Язва роговицы, как правило, возникает из трещин роговицы. Кроме того, она может появиться на месте травм и ранений глаза. Важно понимать, что трещины и травмы могут быть очень незначительными, незаметными для самого больного. Каждый из нас, кому хоть раз в жизни попадал сучок в глаз, не может быть на сто процентов уверен в том, что целостность его роговицы не нарушена. Роговица обладает большими способностями к самовосстановлению, и спустя несколько месяцев после небольшой травмы она, как правило, полностью восстанавливается. Однако в ряде случаев этого не происходит и на месте травмы возникает язва.

Симптомы

Ключевой признак язвы — боль. Естественно, после травмы глаза боль присутствует. Однако речь идет о нарастании болезненности. Если после инцидента болевые ощущения стабилизировались и даже начали стихать, а через пару дней (или недель) вдруг возросли вновь, то формирование язвы весьма вероятно. Светобоязнь и слезотечение — также довольно типичные «маркеры» язвы. Они также нередко сопровождают травмы, и диагностически важно не само наличие этих симптомов, а выраженное их усиление спустя определенный промежуток времени.

Иногда описанные признаки появляются как бы на фоне полного здоровья. Это обычно происходит в том случае, когда первичная травма была незначительная и пациент уже забыл о ней, а воспаление тем временем нарастало, и язва начала формироваться.

Появление язвы нередко сопровождается покраснением белков глаза. Язва относительно хорошо поддается лечению, однако если упустить момент, заболевание может принять опасный и очень тяжелый оборот. Коварство язвы заключается в следующем. Во-первых, дефект может прогрессировать вглубь, и язва постепенно превращается в сквозной туннель, связывающий внешнюю среду и самые недра глаза. Это чрезвычайно «паевое состояние, ибо микробы могут проникать в самые глубины ока, не встречая на своем пути никакого сопротивления. Это может спровоцировать развитие панофтальмита (об этой болезни будет рассказано ниже).

Во-вторых, язвы иногда обладают способностью расти, не вглубь, а вширь. Заранее предсказать такие особенности «характера» язвы невозможно. В таких случаях пользуются термином «ползучие язвы». Они очень быстро прогрессируют, в считанные дни захватывая всё большую территорию. Главная неприятность в том, что на месте язвы, после ее заживления, очень часто остается небольшой рубец и следы проросших сосудов, а данные структуры не пропускают свет, и потому на месте рубца в поле зрения навсегда останется «маячить» пятнышко. Такие язвы склонны достаточно сильно « расползаться» по глазу, а потому след от них после выздоровления может оказаться очень большим.

Диагностика

Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов, боль, светобоязнь, отделяемое, снижение остроты зрения.

Лечение

Поскольку язва — это микробное (бактериальное) заболевание, то основной компонент ее лечения — антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и т. д.). Их применяют в виде капель, мазей, а также в виде таблеток (последнее - если болезнь принимает тяжелый оборот).

Как вспомогательное средство, нередко назначают гормоны (они практически не воздействуют на бактерии, зато эффективно помогают снять воспаление).

Важную роль в лечении язвы играют и физиотерапевтические методики. В первой фазе болезни такие методики, как ультразвук и рентгенотерапия, помогают потушить «пожар воспаления». Однако по-настоящему на первое место физиотерапия выходит, когда микроб подавлен, и воспаление начинает стихать. В этот период очень важно, чтобы область язвы зарастала как можно аккуратнее, без грубых рубцов (чтобы не ухудшилось зрение). С этой целью. Применяется электрофорез (с витаминами и минеральными веществами).

Язва роговицы - это локальный некроз ткани роговицы вследствие инвазии бактерий, грибов, вирусов. Она может провоцироваться механической травмой или нарушением трофики. Симптомами являются прогрессирующее покраснение, ощущение инородного тела, боль, светобоязнь и слезотечение. Диагноз устанавливается при обследовании на щелевой лампе, окрашивании флюоресцеином и микробиологическом исследовании. Необходима экстренная местная терапия антибиотиками и мидриатиками. Лечение должно проводиться офтальмологом.

Причины язвы роговицы

Язвы роговицы возникают как осложнения герпетических кератитов, нейротрофических кератитов, хронических блефаритов, трахомы, буллезной кератопатии или рубцового пемфигуса. Источником инфекции может быть неадекватная стерилизация контактных линз. К бактериальной инфекции могут предрасполагать механическое раздражение после сна в контактных линзах, травма роговицы или инородное тело. Язвы могут быть также вызваны патологией век - заворотом и трихиазом - и обнажением роговицы вследствие неполного смыкания век (например, при лагофтальме, параличе Белла, дефектах век после травмы, экзофтальме). Язвы могут развиваться вследствие недостаточности витамина А или нарушения белкового питания.

Язвы могут быть редкой стадией рецидивирующего кератита, вызванного вирусом простого герпеса, и могут быть особенно устойчивы к лечению. Язвы, вызванные Acanthamoeba и грибами, имеют вялое течение с тенденцией к прогрессированию; в случаях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, быстро развивается глубокий и обширный некроз роговицы.

Язвы роговицы имеют тенденцию заживать с формированием рубцовой ткани, вызывающей помутнение роговицы и снижение остроты зрения. Могут развиться увеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, гной в гипопионе, панофтальмит и разрушение глаза. Чем глубже язва, тем тяжелее ее течение и осложнения.

Симптомы, признаки и диагностика

Боль в глазу, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть минимальными в начале заболевания.

Язва роговицы начинается как непрозрачное сероватое ограниченное поверхностное помутнение, при прогрессировании заболевания некроз и нагноение формируют «подрытую» язву. Имеется эпителиальный дефект и прокрашивание флюоресцеином. Обычно имеется выраженная перикорнеальная инъекция. При длительно существующих язвах может быть прорастание новообразованных сосудов со стороны лимба (неоваскуляризация роговицы). Язва может распространяться, вовлекая роговицу по ширине, и/или проникать глубже. Может возникать гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере).

Язвы роговицы, вызванные Acanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы роговицы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы имеют хроническое течение и проявляются интенсивным инфильтратом в центре и отдельными участками инфильтратов (сателлитные очаги) на периферии.

Диагноз устанавливается при обнаружении роговичного инфильтрата с дефектом эпителия, который окрашивается флюоресцеином. При всех, даже маленьких, язвах должны быть проведены исследования культуры при соскабливании стерильным платиновым шпателем.

Лечение язвы роговицы

Лечение язв роговицы любой этиологии начинается с использования моксифлоксацина 0,5 % или гатифлоксацина 0,3 % при небольших язвах и тобрамицина 15 мг/мл и цефазолина 50 мг/мл при более выраженных язвах. Сначала необходимо частое применение лекарств (например, каждые 15 минут, затем через 1 час). Противопоказано наложение повязки, так как она создает среду, которая способствует бактериальному росту.

Вирус простого герпеса лечится каплями 1 % тифлуридина каждые 2 часа после пробуждения или ацикловиром по 400 мг 5 раз в день в течение 10 дней. Могут быть добавлены циклоплегические средства.

Грибковые инфекции лечатся противогрибковыми каплями (например, 5 % натамицин или 0,15 % амфотерицин В) сначала каждый час в течение дня и каждые два часа ночью. Глубокие инфекции могут потребовать дополнительно перорального применения кетоконазола, флуконазола или итраконазола. Если идентифицируется Acanthamoeba, то традиционная терапия пропамидином и неомицином дополняется миконазолом, клотримазолом или пероральным кетоконазолом. Новое лечение заключается в использовании 0,02 % полигексаметилен бигуанидина или 0,02 % хлоргексидина каждые 1-2 часа до явного клинического улучшения, затем инстилляции постепенно уменьшаются до 4 раз в день и продолжаются месяцами до прекращения воспаления.

В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Больные с плохо поддающимися лечению, крупными, центральными или длительно существующими язвами могут быть госпитализированы.